IBS - irritabel tyktarm

Definition og omfang

Irritable Bowel Syndrome (IBS) - på dansk irritabel tyktarm - er den mest udbredte tilstand inden for kategorien Disorders of Gut-Brain Interaction(DGBIs). Prævalensen varierer betydeligt med kriterier og undersøgelsesmetode; Rome V-specifikke befolkningstal er fortsat under udvikling. Der ses dog konsekvent en klar overvægt blandt kvinder og yngre voksne.^[5],[1]

Rome V viderefører den positive, symptombaserede diagnostiske tilgang og opdaterer blandt andet symptomdefinitionen og frekvenstærsklen sammenlignet med tidligere Rome-kriterier.^[2],[1]

Rome V - diagnostiske kriterier Etableret konsensus

IBS kan være foreneligt med tilbagevendende, ikke-kontinuerlig abdominal smerte eller ubehag, som i gennemsnit forekommer mindst 3 dage om måneden i de seneste 3 måneder og er associeret med mindst 2 af følgende:^[1]

1. Relateret til defækation - smerten/ubehaget ændrer sig (bedre eller værre) i forbindelse med afføring.
2. Associeret med ændret afføringshyppighed - oftere eller sjældnere end normalt.
3. Associeret med ændret afføringsform - hårdere, mere løs eller vandig konsistens.

Kriterierne skal have været opfyldt i de seneste 3 måneder, og symptomdebut skal være sket mindst 6 måneder før vurderingen. Kriterierne skal altid fortolkes i klinisk sammenhæng.^[1],[2]

Subtyper (Bristol Stool Form Scale)

Subtypebestemmelse kræver dokumentation af, at > 25 % af de abnorme afføringer er Bristol type 1-2 og/eller type 6-7. En enkelt, vilkårligt udvalgt Bristol-type kan ikke i sig selv fastlægge en subtype.^[4],[1]Laksantia, loperamid og andet afføringsmodulerende medicin påvirker klassifikationen og skal indgå i vurderingen.

IBS-subtypen kan ikke vurderes sikkert ud fra utilstrækkelige oplysninger. En afføringsdagbog (fx 14 dage) kan være nødvendig.

Patofysiologi: en heterogen gut-brain-lidelse Omdiskuteret

IBS er heterogent. Forskellige kombinationer af visceral hypersensitivitet, ændret motilitet, central smertebearbejdning, psykosociale faktorer, immunaktivering, kost og mikrobiom kan spille en rolle hos forskellige patienter - der er ikke én mekanisme, der gælder for alle.^[2],[5]

• Visceral hypersensitivitet - hos nogle patienter er nerverne i tarmvæggen hyper-reaktive, så normale processer (gasboble, postprandial distention) opleves som smerte.
• Gut-brain-axis-dysregulering - hos nogle patienter er tovejskommunikationen mellem CNS og tarm forstyrret, hvilket kan involvere HPA-aksen og ændret motilitet.
• Mulig lavgradig mukosal inflammation - i visse undergrupper, særligt post-infektiøs IBS, er der beskrevet øget forekomst af mastceller tæt på tarmens nerveender.
• Ændret intestinal permeabilitet - beskrevet i nogle studier som et muligt fund i undergrupper. Begrebet «utæt tarm» er omdiskuteret og bør ikke opfattes som en fastslået årsagsmekanisme.
• Dysbiose - ændringer i tarmens mikrobiom er observeret hos nogle IBS-patienter, men det er ikke afklaret, om dette er årsag, medvirkende faktor eller konsekvens.

Skematisk oversigt

Symptomatologi og kliniske manifestationer

• IBS-C: hård, knoldet afføring, ufuldstændig tømning, distention, postprandial smerte der lindres ved defækation.
• IBS-D: løs/vandig afføring, urgency, postprandial trang, kramper der bedres efter toiletbesøg.
• IBS-M: svingende mellem hård forstoppelse og løs diarré, ofte i skiftende perioder.
• Fællestræk: oppustethed, distention, slim i afføringen (ikke blod), forværring ved stress og hos nogle ved bestemte fødevarer.

Diagnostisk arbejdsgang

Rome V advarer mod unødige, invasive undersøgelser (fx rutinemæssig koloskopiuden indikation), som kan øge sygeliggørelse og angst. Alarmsymptomer øger behovet for individuel vurdering for organisk sygdom. Valg af blodprøver, billeddiagnostik eller endoskopi afhænger af symptomer, alder, screeningshistorik, familiehistorie og den samlede kliniske vurdering.^[1],[3]

Alarmsymptomer («red flags»)

Følgende symptomer bør medføre individuel stillingtagen til yderligere udredning, fx koloskopi ved nedre GI-symptomer eller gastroskopi ved øvre GI-symptomer:

• Symptomdebut efter det 50. fyldte år uden forudgående screening.
• Uforklarligt vægttab eller feber.
• Synligt blod i afføringen (hæmatokkezi) eller uforklarlig jernmangelanæmi.
• Natlig diarré (vækker patienten).
• Familiær disposition til tyktarmskræft, cøliaki eller IBD.

Målrettede parakliniske prøver

Cøliaki-serologi, fæces-calprotectin og CRP er målrettede tests - ikke obligatoriske hos alle - der er særligt relevante ved diarré-dominerende symptomer eller anden klinisk mistanke om organisk sygdom.^[3],[12]

• Fæces-calprotectin - en lav værdi gør aktiv inflammatorisk tarmsygdom mindre sandsynlig, men kan ikke alene udelukke alle former for IBD. Resultatet skal fortolkes i forhold til prætest-sandsynlighed, symptomer og øvrige fund.^[12]
• Cøliaki-serologi - anti-vævstransglutaminase (tTG) IgA + total IgA.
• CRP og hæmoglobin - relevant ved mistanke om systemisk inflammation eller anæmi.

SIBO-pusteprøve Omdiskuteret er ikke en rutinemæssig del af IBS-udredningen. Den kan overvejes hos udvalgte symptomatiske patienter med relevante risikofaktorer eller særlig klinisk mistanke. Oppustethed alene kan ikke skelne SIBO fra IBS eller andre tilstande.^[5]

Studier har rapporteret højere pusteprøvepositivitet hos nogle IBS-populationer, men estimaterne varierer betydeligt afhængigt af patientselektion, substrat og diagnostiske kriterier. En positiv pusteprøve dokumenterer ikke i sig selv, at SIBO er årsagen til IBS-symptomerne.

Differentialdiagnoser hos udvalgte patienter

Hos udvalgte patienter - fx ved manglende bedring, atypiske træk eller bestemte risikofaktorer - bør følgende differentialdiagnoser kort overvejes, inden symptomerne alene tilskrives IBS:

• Galdesyrediarré - kan ligne IBS-D, men skyldes forstyrret galdesyreoptagelse.
• Mikroskopisk colitis - særligt relevant ved kronisk vandig diarré hos ældre patienter; kræver koloskopi med biopsier.
• Bivirkninger til medicin - flere lægemidler kan give IBS-lignende symptomer og bør gennemgås i anamnesen.
• Defækations- eller bækkenbundsdysfunktion - kan give symptomer, der ligner IBS-C, og kræver en anden udredning og behandling.

Behandlingsmuligheder - tilpasset subtype

Behandlingen tilpasses dominerende subtype (IBS-C vs. IBS-D) og sværhedsgraden af symptomerne, og bør altid baseres på en individuel lægelig vurdering. Grundpillerne (diæt, fibre, psykologisk intervention) er relevante for flere subtyper.^[3],[5]

Diæt og non-farmakologiske tiltag

• Opløselige fibre (psyllium/loppefrøskaller): dokumenteret effekt på afføringsregulering og ubehag hos mange patienter. Uopløselige fibre (hvedeklid) kan hos nogle forværre smerte og oppustethed.^[7]
• Low-FODMAP-diæt Betinget anbefaling - en tidsbegrænset, struktureret eliminationsdiæt kan overvejes hos udvalgte patienter (se afsnit nedenfor).^[6]
• Psykologisk intervention: gut-directed hypnoterapi og kognitiv adfærdsterapi (CBT) har vist effekt hos nogle patienter, særligt ved moderate til svære symptomer.^[11]

IBS-C (forstoppelse)

• Osmotisk laksantia (macrogol/PEG) er dokumenteret behandling af forstoppelse, men er ikke dokumenteret at bedre de globale IBS-symptomer eller smerte.
• Linaklotid Betinget anbefaling kan være en mulighed ved IBS-C efter individuel lægelig vurdering.^[8]

Neuromodulatorer

• Tricykliske antidepressiva (TCA) kan i lav dosis anvendes som neuromodulator ved pain-dominerende IBS, efter individuel lægelig vurdering. Konkrete doser fastlægges ikke generelt, men individuelt.^[11]
• SSRI/SNRI kan overvejes hos udvalgte patienter, særligt ved samtidig angst, depression eller anden relevant komorbiditet. Effekten på de globale IBS-symptomer varierer.^[11]

Rifaximin ved IBS-D (fagligt afsnit) Betinget anbefaling

Rifaximin har dokumentation ved IBS-D i internationale studier og guidelines, men behandling af IBS-D og SIBO er off-label i Danmark. Eventuel anvendelse kræver individuel lægelig vurdering af indikation, kontraindikationer, bivirkninger og antibiotikaforbrug.^[9],[3],[10]

Rifaximin og en tidsbegrænset low-FODMAP-intervention er forskellige behandlingsmuligheder ved IBS-D. Der foreligger ikke tilstrækkelig dokumentation til en generel anbefaling om samtidig opstart. Valg og rækkefølge afhænger af en individuel faglig vurdering.^[3]

Eluxadolin har tidligere været nævnt i international litteratur om IBS-D, men lægemidlets EU-markedsføringstilladelse (Truberzi) er ikke længere gyldig.^[13]

Mulige ledsagende symptomer og komorbiditeter

IBS er associeret med flere andre tilstande og symptomer uden for mave-tarm-kanalen. Sammenhængene er rapporteret i studier, men et årsagsforhold er ikke i alle tilfælde fastslået.^[5],[2]

Rapporterede associationer

• Træthed og søvnforstyrrelser: hyppigt rapporteret hos IBS-patienter, ofte koblet til afbrudt søvn.
• Hovedpine og migræne: øget rapporteret forekomst sammenlignet med baggrundsbefolkningen. En eventuel fælles mekanisme via CGRP-signalering er ikke endeligt afklaret og bør betragtes som en hypotese.
• Fibromyalgi og kroniske muskuloskeletale smerter: hyppig komorbiditet, hvor central sensibilisering er foreslået som fælles faktor.
• Urologiske og gynækologiske symptomer: overaktiv blære, interstitiel cystitis/painful bladder syndrome, dyspareuni og forværring omkring menstruation er rapporteret hos nogle patienter.
• Psykiatrisk komorbiditet: angst, depression og somatisering forekommer hyppigere hos IBS-patienter - sammenhængen går sandsynligvis i begge retninger.
• Temporomandibulær dysfunktion (TMD) og atypiske brystsmerter uden kardiologisk forklaring er rapporteret som komorbiditeter, uden at en fælles årsagsmekanisme er endeligt fastslået.
• Hudsymptomer: nogle studier rapporterer øget forekomst af atopisk eksem, urticaria og rosacea hos IBS-patienter. En eventuel mikrobiom-immun-relateret sammenhæng er en hypotese under undersøgelse, ikke en fastslået årsagsmekanisme.

Klinisk betydning

Identifikation af ledsagende symptomer kan påvirke den samlede vurdering: fx kan neuromodulatorer være relevante ved overlap med fibromyalgi eller depression, og gut-directed hypnoterapi/CBT kan adressere både GI- og psykiske symptomer. En eventuel tværfaglig tilgang bør altid tilrettelægges individuelt.^[3],[11]

Low-FODMAP-diæten i praksis Betinget anbefaling

Low-FODMAP-diæten er en af de bedst undersøgte diætinterventioner ved IBS. Evidensen er moderat og varierer afhængigt af, hvilket symptom der måles på; effekten er ikke ens hos alle patienter. FODMAP står for Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols - kortkædede kulhydrater, der osmotisk trækker væske til tyndtarmen og fermenteres hurtigt i colon med gasproduktion til følge.^[6]

De tre faser

Low-FODMAP er ikke en stram, varig udelukkelse af alle high-FODMAP-fødevarer, men en tidsbegrænset, struktureret reduktionsfase efterfulgt af systematisk genintroduktion og individualisering - ideelt set med vejledning fra en diætist med relevant erfaring.

1. Fase 1 - Struktureret reduktion (4-6 uger): tidsbegrænset reduktion af high-FODMAP-fødevarer. Effekten vurderes efter senest 6 uger - manglende respons betyder, at diæten skal afbrydes (ikke fortsættes).
2. Fase 2 - Genintroduktion (6-8 uger): systematisk afprøvning af én FODMAP-gruppe ad gangen i doser, der tilpasses individuelt, med washout mellem grupper. Konkrete mængder og testfødevarer varierer mellem protokoller. Formålet er at identificere personlige triggere og tolerancetærskler - ikke at forblive på reduktionsfasen.
3. Fase 3 - Personalisering (varig): liberaliseret kost hvor kun de identificerede triggere begrænses. Målet er den mest varierede kost, der holder symptomerne i ro - for at bevare mikrobiomdiversitet og ernæringsstatus.

Opskriftsbibliotek - Low-FODMAP retter pr. fase

Et lille udvalg af eksempler på opskrifter til hver fase. Menuerne er illustrative eksempler - FODMAP-indhold afhænger af portionsstørrelse og produkt. Brug hvidløgs-infunderet olie i stedet for hvidløg, og kun det grønne af forårsløg.

Prognose

IBS er ofte en kronisk, intermitterende tilstand med spontane remissioner og eksacerbationer (ofte trigget af livsstress eller infektioner). Det er afgørende for patienten at vide, at IBS ikke øger risikoen for tyktarmskræft, IBD eller andre maligniteter, og det ikke medfører kortere levetid.^[5],[1]

Livskvaliteten afhænger ofte af, om man kan bryde den onde cirkel mellem tarmubehag og psykisk belastning - eventuelt via en tværfaglig tilgang (diæt, evt. medicin og psykologisk støtte). Dette bør altid tilrettelægges individuelt i samråd med behandlende læge.^[2],[3]