SIBO

Hvad er SIBO?

Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) - bakteriel overvækst i tyndtarmen - beskriver en tilstand, hvor tyndtarmen har et unormalt forhøjet antal og/eller en ændret sammensætning af bakterier sammenlignet med det normale, relativt bakteriefattige miljø.^[1],[2]

SIBO undersøges oftest ved en pusteprøve (breath test). Det er en indirekte undersøgelse, der måler mikrobielt produceret hydrogen og methan i udåndingsluften. Resultatet kan støtte vurderingen af SIBO eller intestinal methanogen overgrowth (IMO), men kan ikke fortolkes isoleret - det indgår altid i en samlet lægelig vurdering.^[3],[4]

Symptomerne ved mistænkt SIBO - oppustethed, luftafgang, uregelmæssig afføring, mavesmerter og tidlig mæthed - er non-specifikke og forekommer ved mange andre tilstande. Symptomer alene kan derfor ikke bruges til at stille eller afkræfte diagnosen SIBO.^[1],[5]

Hvad kan pusteprøven - og hvad kan den ikke?

Faglige selskaber er ikke enige om, hvor stor diagnostisk værdi pusteprøven har. ACG Clinical Guideline, AGA Clinical Practice Update og North American Consensus beskriver pusteprøven som et nyttigt, ikke-invasivt redskab, når den anvendes hos patienter med relevant klinisk mistanke.^[1],[2],[3] Etableret konsensus

Omvendt peger nyere kritiske gennemgange og den europæiske retningslinje på, at testen har betydelige begrænsninger: der forekommer både falsk positive og falsk negative resultater, og testens værdi afhænger i høj grad af, hvor sandsynlig diagnosen er på forhånd (pre-test-sandsynlighed) og af den kliniske sammenhæng.^[5],[4] Omdiskuteret

Den tid, det tager for testsubstratet at nå fra mave til blindtarm (oral-cøkal transittid), påvirker især laktulose-testen, fordi laktulose passerer gennem hele tyndtarmen og videre til colon. Testen kan derfor påvirkes betydeligt af transittiden og af fermentering i tyktarmen, hvilket kan give falsk positive resultater.^[3],[4]

Glucose absorberes hovedsageligt proximalt i tyndtarmen og kan derfor være mindre følsom over for overvækst længere nede i tyndtarmen. Til gengæld kan glucose-testen have højere specificitet end laktulose-testen i visse populationer. De to substrater har med andre ord forskellige styrker og svagheder, og valget afhænger af den kliniske problemstilling.^[3],[1]

Hvordan kan overvækst opstå? En sammensat årsagsbillede

SIBO er ikke blot et spørgsmål om, at tyktarmsbakterier vandrer op i tyndtarmen. Det menes at afspejle et samspil mellem flere systemer: tarmens motilitet (herunder det migrerende motor-kompleks), anatomiske forhold, sekretoriske barrierer (mavesyre, galde, pancreasenzymer), immunfunktion og forandringer i den lokale mikrobiota.^[1],[2]

• Motilitet: Nedsat funktion af det migrerende motor-kompleks (MMC), som normalt fejer madrester og bakterier ned i tyktarmen mellem måltider, kan bidrage til overvækst.
• Anatomi: Strukturelle forhold som divertikler, strikturer eller tidligere gastrointestinal kirurgi (fx Roux-en-Y) kan skabe stase.
• Sekretion: Lav mavesyre (fx ved langvarig PPI-brug), nedsat galdesekretion eller eksokrin pancreasinsufficiens kan svække de kemiske barrierer mod bakterier.
• Immunfunktion og mikrobiota: Ændringer i tarmens immunforsvar og i sammensætningen af den øvrige mikrobiota kan også spille ind.

Ved længerevarende, udtalt overvækst kan bakterierne dekonjugere galdesalte, hvilket kan hæmme fedtoptagelsen og bidrage til nedsat optagelse af de fedtopløselige vitaminer A, D, E og K. Bakterierne kan desuden forbruge en del af patientens vitamin B12, mens bakteriel syntese samtidig kan give forhøjede niveauer af folsyre. Sådanne fund bør altid vurderes sammen med det øvrige kliniske billede.

PPI-brug er i observationelle studier rapporteret som en associeret faktor i forhold til SIBO, men sammenhængen er ikke nødvendigvis kausal, og langvarig PPI-brug er isoleret set ikke i sig selv en indikation for en pusteprøve. Behovet for udredning afhænger altid af det samlede symptombillede og den kliniske vurdering.^[1],[5] Kirurgen.dk har en patientvejledning om brug af syrepumpehæmmere (PPI), herunder indikationer og langtidsbehandling.

SIBO og IBS - et omdiskuteret overlap

Studier har rapporteret højere pusteprøvepositivitet hos nogle IBS-populationer, men estimaterne varierer betydeligt afhængigt af patientselektion, substrat og diagnostiske kriterier. En positiv pusteprøve dokumenterer ikke i sig selv, at SIBO er årsagen til IBS-symptomerne.^[5],[6],[8] Omdiskuteret

IBS defineres i Rome-kriterierne som en tilstand med tilbagevendende mavesmerter knyttet til ændret afføringsmønster, uden at der kræves en positiv pusteprøve.^[7]

Gasarter: hvad de kan fortælle - og hvad de ikke kan

Det er ikke muligt at afgøre, hvilken gasart der dominerer, ud fra symptomer alene. Symptombaseret inddeling i "hydrogen-type", "methan-type" og "H₂S-type" bruges ikke som diagnostisk metode - kun selve pusteprøvens gasmålinger kan sige noget om, hvilke gasarter der er til stede.^[3],[5]

• Methan er i studier associeret med langsommere tarmpassage og forstoppelse, men et symptombillede med forstoppelse kan ikke i sig selv bruges til at diagnosticere methan-overvækst.^[1] Betinget anbefaling
• Hydrogensulfid (H₂S): Hydrogensulfidmåling er en nyere metode. Der findes endnu ikke en universelt accepteret diagnostisk tærskel eller standardiseret behandlingsalgoritme.^[2] Ny eller ikke-standardiseret metode

ACG Clinical Guideline dækker primært hydrogen-baseret SIBO samt methan/IMO. Der er ikke tale om tre ligeværdigt etablerede mikrobiologiske fænotyper.^[1]

Hvornår er en pusteprøve relevant?

En pusteprøve er relevant hos udvalgte symptomatiske patienter - særligt ved dokumenteret eller mistænkt dysmotilitet, relevante anatomiske forandringer, tidligere gastrointestinal kirurgi, systemisk sklerose (sklerodermi), betydelig malabsorption eller anden konkret klinisk mistanke. Testen er ikke en rutineundersøgelse og anbefales ikke uden en selvstændig klinisk mistanke - resultatet fortolkes altid sammen med det samlede kliniske billede.^{[1],[2],[4],[5]}

Skematisk oversigt

Pusteprøven i praksis

Patienten indtager en standardiseret mængde substrat (glucose eller laktulose) opløst i vand efter faste og en forberedende diæt. Udåndingsluften måles derefter løbende over 2-3 timer.^[3]

• Hydrogen (H₂): En stigning på mindst 20 ppm over baseline inden for 90 minutter anvendes i North American Consensus som støtte for et positivt resultat. Tærsklen er konsensusbaseret og har kendte begrænsninger.^[3] Etableret konsensus
• Metan (CH₄ / IMO): Et methan-niveau på mindst 10 ppm på et hvilket som helst tidspunkt kan støtte diagnosen intestinal methanogen overgrowth hos en relevant symptomatisk patient.^[3],[1] Betinget anbefaling
• Laktulose: Laktulose passerer gennem tyndtarmen og videre til colon. Testen kan derfor påvirkes betydeligt af oral-cøkal transittid og fermentering i colon.^[4]
• Glucose: Glucose absorberes hovedsageligt proximalt og kan derfor være mindre følsom for mere distal overvækst. Testen kan have højere specificitet end laktulose i visse populationer.^[3]

Ingen af tærsklerne beviser eller diagnosticerer alene SIBO eller IMO - de kan støtte en klinisk vurdering, som altid foretages af den behandlende læge.

Forberedelse til pusteprøven

Ved booking modtager du klinikkens skriftlige, standardiserede forberedelsesvejledning. Den følger overordnet disse principper:

• Undgå antibiotika i den periode, der er angivet i klinikkens vejledning, inden testen.
• Undgå fermenterbare og langsomt fordøjelige fødevarer dagen før testen.
• Faste natten over inden testen.
• Undlad rygning, hård fysisk aktivitet og tyggegummi på testdagen inden undersøgelsen.
• Børst tænder inden testen.

Vigtigt: Ordineret medicin - herunder PPI og antibiotika - må aldrig seponeres uden forudgående aftale med den behandlende læge. Eventuel justering af medicin i forbindelse med forberedelsen til testen skal altid aftales individuelt.

Undersøgelse for fruktosemalabsorption

Fruktose indgår ikke i SIBO-pusteprøven. Mistanke om fruktosemalabsorption undersøges som en separat problemstilling med en fruktose-pusteprøve, hvis der er klinisk relevant mistanke herom.

Duodenal-aspiration med dyrkning

En mere invasiv metode er aspiration af tyndtarmsindhold under gastroskopi, med dyrkning af bakterieantal. Metoden bruges sjældnere i klinisk praksis på grund af invasivitet og variation i grænseværdier mellem laboratorier.^[1]

Næste trin efter pusteprøven

Et pusteprøveresultat vurderes sammen med symptomer, risikofaktorer, tidligere kirurgi, medicin og andre mulige forklaringer. Et positivt resultat fører ikke automatisk til antibiotikabehandling. Den behandlende læge vurderer, om der er tilstrækkelig klinisk indikation, og om en bagvedliggende årsag bør udredes eller behandles.^[1],[2]

En lav-FODMAP-kost kan hos nogle patienter give midlertidig symptomlindring, men kosten eradikerer ikke en eventuel bakteriel overvækst og forebygger ikke recidiv.^[6] Lav evidens

Prognose

Recidiv forekommer hos en del patienter, særligt hvis den bagvedliggende årsag ikke er afklaret eller korrigeret. Ved irreversible anatomiske forandringer eller svær dysmotilitet ses SIBO oftere som en tilstand, der kræver løbende opfølgning og en individuelt tilpasset plan, fastlagt af den behandlende læge.^[1],[2]